[신규] 2022년 교통사고유자녀 지원사업 장학생 신청서
신청 학생	학생명		성별	□ 남 □ 여
	생년월일		학교명
	2022년도 학년		전화번호(집)
	휴대전화(장학생)		휴대전화			장학생과의 관계: ( )
	주소(실거주지)
	학업성적 (초등학교 미기재)	평균(전과목): 점	단원*수행평가 등급: A / B / C / 기타 (*중학생 1학년의 경우)
		석차(반/전교): 등
	수상경력 (*예체능 성적 우수자)	대회명	상명		수상일		수상처
기관 또는 학교 및 담당자 정보	기관명 OR 학교명		담당자명
	전화번호		휴대전화
	기관 OR 학교 E-MAIL		담당자 E-MAIL
	기관고유번호 (학교제외)		팩스번호
	주소	(00000)
장학금 지급 계좌	금융기관명		예금주 (기관명의or장학생명의)
	입금계좌번호 (기관명의or장학생명의)

추천 아동 생활환경 (*□안에 ■표시,( )안에 V표시 또는 내용 기재하세요)
가족사항	가정형태		□ 일반 □ 한부모(부( ),모( )) □ 조손가정(조부( ),조모( )) □ 시설 □ 친인척 □ 기타(아동세대 등)
	관계	성명		생년월일		동거여부 (동거/비동거)	근로여부		장애등급 (*장애정도가 심함 / 심하지 않음)
경제사항	주거상황		□ 자가(아파트( ),주택( )/ 평) □ 전세(전세금 만원/ 평) □ 월세(보증금 만원,월 만원/ 평) □ 무료
			(구체적인 주거사항, 추가 기재내용 있을 시)
	정 부 지원여부 *해당사항 모두		□ 기초생활보장 ( □ 생계급여 □ 의료급여 □ 주거급여 □ 교육급여 ) □ 청소년특별지원 □ 한부모가족 □ 장애인연금 □ 기초연금 □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위 본인부담경감 □ 비수급
	의료보험		□ 지역가입자 □ 직장가입자 □ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종
	소득상황		소득		자가소득(월 만원) / 기타 지원금(정부지원금 제외, 월 만원)
			경제활동 인원		명			주 소득원
	부 채		□ 유( 만원) □ 무
	외부지원		□ 유 □ 무
			(정부지원 이외에 복지기관, 종교시설, 단체 등에 지원받는 지원금 내용 모두 기재) 1)지원종류: ex.생활비‧교육비 등/ 지원단체명 : / 지원금액 : 만원/월) 2)지원종류: ex.생활비‧교육비 등/ 지원단체명 : / 지원금액 : 만원/월)
신청 내용	현재생활환경		(가정, 경제, 학업 상황, 사고경위 등에 대해 기술)
	신청동기		(장학금 신청 동기 및 장학생으로 선발 되어야 하는 이유)
	자신의 꿈
	꿈을 이루기 위한 자신의 노력
	장학금 사용 계획		(학업 및 학교생활에 필요한 활용 계획 기술)
			* 구체적으로 작성 바랍니다.
	담당자 추천사유		* 학교 및 기관 담당자분께서 작성 바랍니다.

상기 내용은 사실과 다름이 없으며, 다를시 선정이 취소됨에 이의를 제기하지 않겠습니다.

위 학생을 사회복지법인 아이들과미래재단이 진행하는 장학생으로 신청합니다.

2021 년        월        일

신청기관/학교대표:                   (인)    /   담당자:                 (인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중

개인정보 수집‧이용 제3자 제공 및 초상권 활용 동의서 (V표 체크)

사회복지법인 아이들과미래재단은 「개인정보보호법」제 15조, 17조, 18조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 수집된 개인정보는 수집 및 이용 목적 이외의 용도로 활용되지 않습니다. 소중한 개인정보를 안전하게 관리하기 위하여 최선을 다하겠습니다.

1. 개인정보 수집‧이용목적: 장학생 신청 본인확인 및 선정 이후 활동

2. 수집항목

대상	수집항목
아동	이름, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 전화번호, 휴대전화, 주소, 주거사항, 정부지원여부, 의료보험, 소득상황, 부채, 외부지원,
가족	가정형태, 가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부, 근로여부, 장애등급
사례관리자	이름, 휴대전화, 이메일

3. 보유 및 이용기간: 5년 이후 파기

4. 개인정보 및 제3자 제공 목적: 참가자 선발 심사 및 선정 이후 장학생 지원

5. 제공항목: 2.수집항목 내용 전문  * 제3자: 삼성화재

* 귀하는 본 개인정보 수집‧이용 제3자 제공 동의를 거부할 수 있으며, 이러할 경우 선정에 제한될 수 있습니다.

상기 내용을 아동, 보호자에게 □ 유선안내    □ 서면안내     □ 대면안내  하였으며

□ 대리서명으로 □ 직접서명으로

아동, 보호자, 사례관리자 모두 위 내용에     □ 동의합니다   □ 동의하지 않습니다

장학생명:                   (인)

보호자명:                   (인)

*  만 14세 미만 아동의 경우 부모 안내/서명 필요

** 사례관리자가 유선/서면 등으로 진행하였을 경우 아동명, 보호자명에 대리서명 가능